Körülírt nyaki duzzanat kivizsgálása felnőttben - clinical practice guideline

Most jelent meg egy friss AAO-HNS ajánlás a felnőttkori körülírt nyaki duzzanat, csomó kivizsgálásával kapcsolatban (Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults). Fontos ez az ajánlás, mert elsősorban az ismeretlen primer tumor nyaki áttéttel jelenségének hatékonyabb felismerését hivatott szolgálni, és az ajánlás írói szerint az elmúlt 30 évben alig valamivel lett gyorsabb ezen betegek ellátása. Márpedig itt (is) a gyorsaság életet ment. Nem mindegy, hogy valakinek 3 hét alatt derül ki, hogy egy áttét van a nyakán, nem pedig sima nyirokcsomó gyulladás, esetleg lateralis nyaki ciszta, vagy pedig 4-5 hónapba telik, mire rájövünk, hogy rákkal állunk szemben. Ezt az elvet szem előtt tartva, az alábbi tételes ajánlásokat tették meg a guideline létrehozói: - Az orvos ne automatikusan írjon fel antibiotikumot, ha egy felnőtt beteg nyaki duzzanattal érkezik vizsgálatra, vagyis ne azzal kezdje a nyaki terime menedzselését. Csak akkor szabad antibiotikumot adni elsőként (további vizsgálódás helyett), ha egyértelmű a gyulladásos eredet. - Az orvosnak fel kell ismernie, hogy van-e gyanú rosszindulatú daganat áttétre, azaz pl. semmilyen gyulladásos eltérés, panasz nincsen, és a duzzanat, nyaki képlet már legalább 2 hete van ott a nyakon, vagy ki tudja mióta. - Az orvosnak fel kell ismernie, hogy van-e gyanú rosszindulatú daganat áttétre a vizsgálati lelet alapján, ha az alábbiak közül legalább egy feltétel teljesül: a szövetekhez fixált a csomó, a tapintata tömött, legalább 1.5 cm az átmérője, vagy fekélyes a bőr felette. - Az orvosnak fel kell ismernie, hogy van-e gyanú rosszindulatú daganat áttétre egyéb panaszok alapján, például 40 évesnél idősebb beteg, dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás, krónikus torokpanaszok, nyelési problémák, azonos oldali, fülbe sugárzó fájdalom, szájüregi- vagy garati fekély, rekedtség, nem régi, azonos oldali halláscsökkenés, nem régi orrdugulás, orrvérzés, fogyás az utóbbi időben, korábban kezelt fej-nyak rosszindulatú daganat, fájdalmatlan a csomó, torokmandula aszimmetria, körülírt bőreltérés a fej-nyakon. - Azon betegeknek, akiknél első körben nem merül fel malignitás, utánkövetési tervet kell készíteni és javasolni arra az esetre, ha mégis csak további vizsgálatok szükségesek. Ez pl. azt jelenti, hogy ha fertőzéses eredetnek tűnik a nyaki terime, de a felírt antibiotikum ellenére nem javul a panasz, akkor mindenképpen kontroll szükséges. - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket gondosan fel kell világosítani, hogy habár (még) nem egyértelmű a betegség rosszindulatú volta, de a pakliban benne van, ezért mindenképpen fogadja el a további vizsgálatok szükségességét. - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket célzott további lokális vizsgálat(ok)ra kell küldeni, ami laryngoscopiát, pharyngoscopiát, akár panendoscopiát jelent. Ez a tétel inkább a háziorvosoknak, illetve a szakrendelő orvosoknak szól. - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket kontrasztanyagos nyaki CT vagy MRI vizsgálara kell küldeni. - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket vékonytű aspirációs (FNAB) vizsgálatra kell küldeni, nem pedig nyílt, műtéti biopsziára. - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeknél, cisztikus nyaki terime esetén ne nyugodjunk bele (FNAB nélkül), hogy jóindulatú az elváltozás (lateralis nyaki ciszta). - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeknél további vizsgálatokat kell végezni, ha a fenti (rutin)vizsgálatok nem vezetnek eredményre, nem adnak diagnózist. Ilyen további vizsgálat pl.: vérkép fertőzéses vagy hematológiai eredet után kutatva, autoimmun panel autoimmun eredet kizárásra, vírusszerológia (CMV, EBV, HIV), pajzsmirigy és mellékpajzsirigy hormonvizsgálat, TBC vizsgálat, Bartonella szerológia (macskakarmolásos betegség), célzott pajzsmirigy képalkotó, mellkas CT. - A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeknél altatásban is javasolt endoszkópia MIELŐTT nyílt biopszia, a terime eltávolítása történne. Ez nem azt jelenti, hogy nem kell CT, FNAB, stb., hanem azt, hogy kb. a legvégére kell helyezni azt az opciót, hogy hát nem tudjuk, mi is ez a nyaki csomó, de vegyük ki. Egyébként csináltak egy algoritmust is, hogy a fenti elveket (key action statements - KASs) milyen ütemben, hogyan kell alkalmazni, nagyon hasznos: